工伤仲裁申请书范文9篇。

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工伤仲裁申请书范文(篇1)

工伤劳动仲裁申请书，如何写劳动仲裁申请书

劳动仲裁申请书

申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话

被申请人：单位全称、住所、电话

法定代表人或主要负责人：姓名、职务

仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）

事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）

_________________________

_________________________

此 致

__劳动争议仲裁委员会

申请人：（签名摁手印）

（申请人系用人单位的盖公章）

年 月 日

工伤仲裁申请书范文(篇2)

申请人：李xx、男、汉族、xxx年3月1日出生，住xx省xx县xx镇xx村x组，身份证号码：xxxxxxxxxxx系工亡职工xx之父，联系电话：xxxxxxxxxx7

被申请人：xxxx建设股份有限公司。住所地：xx市xx区xx大道xx号科技工业园xx号。联系电话：xxxxxxxxxx

法定代表人：孙xx。职务：董事长。

请求事项：

确认申请人之子xx身亡前与被申请人之间存在劳动关系。

事实与理由：

20xx年1月1日，被申请人维修国道2xx线茂县石达关段桥梁灾后水毁工程项目部负责人高xx，招用申请人之子xx到该工程项目部工地上上班，从事勤杂工。申请人之子xx提供了劳动且是被申请人业务的组成部分，受被申请人工程项目部的劳动管理，同时被申请人已按月支付了工资劳动报酬(见证据：被申请人工程项目部负责高xx、张xx、工友黄xx、谌xx，证人：罗xx)。申请人之子xx身前一直未与被申请人签订书面劳动合同，也一直未给申请人之子xx缴纳社会保险。20xx年2月10日9时30分，申请人之子xx与工友徐xx受被申请人工程项目部负责人高xx指派，乘其项目部的通勤川xxxx牌小型客车去茂县县城(凤仪镇)购买工程施工作业工具电钻、烤火炉并给通勤车加油等工作。在履职途中，xx同工友徐xx二人与通勤小客车坠入岷江河中，两人同时溺水死亡。特申请人依法请求确认身前与被申请人之间存在劳动关系。

申请人认为：根据我国《劳动法》、《劳动合同法》、原劳动和社会保障部《关于确立劳动关系有关事项的通知》、(劳社部发【xxx5】12号)、《劳动争议调解仲裁法》的规定，申请人之子xx身前与被申请人之间已形成了事实劳动关系。据此，申请人提出上述仲裁申请请求、恳请劳动人事争议仲裁委员会依法确认。

此致

xx县劳动人事争议仲裁委员会

申请人：李xx

20xx年x月x日

附：1、仲裁申请书份;

2、证据份。

工伤仲裁申请书范文(篇3)

申请人：_________________、性别：_________________、民族：_________________、出生××××年×月×日，身份证上的地址：_________________、身份证号：_________________。

被申请人：_________________公司名称

法人代表：_________________

联系电话：_________________(公司办公室负责与你协商人的电话)

案由：_________________劳动争议纠纷仲裁请求：_________________

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如

1、先要解除劳动关系;

2、一次性伤残补助金;

3、一次性就业补助金;

4、一次性医疗补助金;

5、工伤期间的待遇;

6、垫付的医疗费等等，基本上就是这些!

事实与理由：_________________

___________人民法院

具状人：___________

____年_____月_____日

工伤仲裁申请书范文(篇4)

申请人：宋河，性别，男，年龄，43岁，住贵州省安顺市西秀区轿子山镇夏尔村前寨组，电话：13595313246。

申请事实和理由：申请人于3月8日在黔西县黔鑫煤矿参加工作，属合同制，于205月4日晚22时在被申请单位井下掘进头打完锚杆机后，在取下锚杆机套筒时，由于锚杆机突然转动，把宋河右手拇指绞断，事故发生后，由中国人民解放军四十四医院诊断为右手拇指旋转撕脱完全离断伤。经住院治疗43天后于年06月17日出院。申请人于2010年3月8日在黔西黔鑫煤矿参加工作并参加工伤保险，于2010年7月1日被百里杜鹃人力资源和社会保障局认定为工伤。申请人于2010年9月12日在贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会作工伤鉴定，并于2010年10月19日被贵州省毕节地区劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残六级。

请求仲裁：请求被申请仲裁单位黔西县黔鑫煤矿赔偿申请人工伤补助金人民币叁万零捌佰伍拾叁元整(￥：30853.00元);就业补助金人民币伍万伍仟零玖拾伍元整(￥：55095.00元);停工留薪补助金壹万壹仟零壹拾伍元(￥：11015.00元);赔偿护理费、生活费、鉴定费人民币陆仟捌佰柒拾元整(￥6870.00元)，赔偿申请人交通费玖佰元(￥：900.00元)，赔偿申请人合计人民币壹拾伍万玖仟捌佰陆拾捌元整(￥：159868.00元)，并承担本次仲裁费用。(注：申请人在被申请单位月工资人民币肆仟伍佰元(￥：4500.00元)。

工伤仲裁申请书范文(篇5)

劳动仲裁请求事项:

1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;

2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;

4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;

5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;

6、请求裁决被申请人承担申请人申请仲裁的一切费用包括误工费、交通费;

7、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用.

事实与理由: 申诉人于20XX年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。

20XX年8月1日至14日在北医三院住院治疗，20XX年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，20XX年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。

由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗保险手册及有关的医药****)。

《工伤保险条例》第十七条明确规定,“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担.”。

申请人工伤治疗期间，被申请人于20XX年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、20XX年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。

在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。

根据《xx市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。

根据《工伤保险条例》第三十四条的规定，“职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的本人工资，六级伤残为14个月的本人工资”。

仲裁申请书应当载明下列事项：

(一)劳动者的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，用人单位的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

书写仲裁申请确有困难的，可以口头申请，由劳动争议仲裁委员会记入笔录，并告知对方当事人。

仲裁申请书是争议的一方当事人(申请人)根据仲裁协议将已发生的争议正式提交仲裁委员会申请裁决以保护其合法权益的法律文书。

可以说仲裁申请书是诉状的一种，诉状具有一定的格式，一般分为首部、正文和尾部三部分。

一、首部。

应当依次写明下列事项：

(一)文书名称，即“仲裁申请书”。

(二)申请人的身份。

包括申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所。

申请人是法人或者其他组织的，应写明单位名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名和职务。

如有委托代理人的，应写明委托代理人的身份事项。

(三)被申请人的身份，基本与申请人的事项相同。

如果仲裁申请人或被申请人是两个以上的，应分别按照上述的要求写清楚。

二、正文。

是仲裁申请书的主体部分，包括仲裁的请求和事实理由。

(一)仲裁请求。

主要是请求仲裁委解决纠纷的具体事项，即申请人通过申请仲裁所要达到的目的。

如买卖合同纠纷，因拖欠货款引起的纠纷，可以提出要求对方何时给付货款，并承担违约金的责任;如因违约造成损失的，还可以提出赔偿损失的'数额和仲裁费用的承担等内容。

仲裁的请求应明确、具体、合法合理，同时应注意不要遗漏。

另外，申请人如要申请财产或证据保全的，则要另写申请书。

(二)仲裁请求所依据的事实和理由。

这里所说的事实是当事人双方争议的事实或是被申请人违约或侵权的事实和证据。

2.争议的发展过程;

3.争议的焦点和主要内容;

4.对方(即被申请人)应承担的责任。

所依据的事实要如实陈述，具体清楚，实事求是，有理有据。

所陈述的事实需要有证据支持。

申请人负有举证的责任，可在叙述事实中，用括号加以注明;也可在叙述事实之后，再写明证据。

申请人举证时要注意：

1.列举证据名称、内容及证明的对象;

2.说明证据的来源和可靠程度;

3.写明证人的姓名和住所;

4.提交证据的原件及复印件。

在事实陈述清楚之后，应概括地分析纠纷的性质、危害、结果和责任，同时要提出仲裁请求所依据的法律条款，以论证请求的合理性和合法性。

三、尾部。

依次写明：致送仲裁委的名称、仲裁申请人签章、仲裁申请时间和附件名称。

工伤仲裁申请书范文(篇6)

申请人：xxx，男、汉族、干部，xxxx年1月27日出生，在xxx工作，现住xxxx。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋xxxxxx轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

申请人：

20xx年12月25日

工伤仲裁申请书范文(篇7)

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申请人：******，男，1968.6.**生，汉族，身份证：******

1、确认双方于xxxx年8月20日至xxxx年**月**日期间存在劳动关系。

2、支付于xxxx年9月20日至xxxx年**月**日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

3、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间延时加班工资50068.97元，休息日加班工资18358.62元，法定节假日加班工资3034.48元。

4、支付xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

7、支付住院期间的伙食费735元。

8、支付停工留薪期间的工资2200元。

9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

申请人于xxxx年8月20日入职被申请人，任机械操作工人工作，填有入职登记表，xxxx年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班，违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同，被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

xxxx年8月20日至xxxx年7月12日期间，申请人月基本工资为2200元，现金发放，有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7：30至下午6：00，中午有1.5小时的休息时间，即每天加班1小时;每月没有安排休息日，即每天加班8.25天;法定节假日没有休息，该期间加班10天。xxxx年和xxxx年年休假共10天没有休息。

xxxx年7月12日，申请人在被申请人的冲床车间操作冲床机时，不慎被冲床压伤左手。xx市xx区人力资源和社会保障局于xxxx年9月21日作出穗天人社工伤(xxxx)***号《工伤认定决定书》，认定为工伤。xx市劳动能力鉴定委员会于xxxx年10月24日作出穗劳鉴初(xxxx)***号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》，鉴定为伤残等级为十级，停工留薪期从xxxx年7月12日至xxxx年10月12日。住院21天，住院期间的.医药费全部由被申请人支付，有一个月停工留薪期间的工资没有支付，住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按xx市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定，鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

基于上述事实和理由，请求你委支持本人的所有仲裁请求。

工伤仲裁申请书范文(篇8)

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

202月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为工伤伤残9级。205月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的'规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

年龄：37岁 身份证号码：430123197611254117 民族：汉

通信地址：浏阳市镇头镇柏术村水口片毛坡组 联系电话：1527327

单位地址：浏阳市集里办事处平水村花树组319号 法定代表人：肖建国

公司负责人：肖宏亮 总经理 电话：15973123435 邓国富 经理 电话：13908497528 办公地点：浏阳市思邈路32号

证明人：唐向阳 电话：18774007051 住址：浏阳市镇头镇柏术村柏术片社冲组 职务：施工工地带班员

1、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用柒仟元(￥：7000.00元)。

2、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费捌仟元(￥：8000.00元)。

3、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故住院期间23天和出院后30天专人护理(共53天×150元)费用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。

4、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故休息治疗期限7个月工资(3600元/月)贰万伍仟贰佰元(￥：25200.00元)。

5、申请被申请人支付胡继荣因工伤事故营养补助费叁仟元(￥：3000.00元)。

申请被申请人合计支付胡继荣因工伤事故总费用伍万壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。

本人胡继荣，现年37岁，男，汉族，职业电焊工。住本市镇头镇柏术村水口片毛坡组。于4月受聘于浏阳市金和设备有限公司工作。由公司先后指派在金刚金庄鞭炮烟花总厂和醴陵金庄与大瑶金庄分厂，以及中和金兔烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准180元/天，吃住由金和负责。

2011月7日上午9时左右，本人在金刚金庄鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻浏阳市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗23天。于(注：住院治疗费用共21303.59元，已由金和公司支付)。于年11月30日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。

本人在康复期先后多次与金和公司协商，请求对此事继续负责，支付上述申请的各项费用。但金和公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。

2、被申请人公司营业执照(网查打印) 3、被申请人公司企业代码证(网查打印) 4、证人证明书(复印件) 5、申请人伤残鉴定书(复印件)

工伤仲裁申请书范文(篇9)

申请人：_________________

性别：_________________

年龄：_________________身份证号码：___________________________

民族：_________________

家庭住址：___________________________

通信地址：__________________________

联系电话：_________________________

被申请人：_________________市__________有限公司

性质：_________________股份制

单位地址：___________________________

法定代表人：__________________________

联系电话：___________________________

公司负责人：_________________总经理电话：_________________

邓国富经理电话：_________________

办公地点：__________________________

证明人：__________________________电话：_________________

住址：_________________________

职务：_________________施工工地带班员

申请事项

1、申请被申请人支付__________因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用________元（￥：_________________元）。

2、申请被申请人支付__________因工伤事故左跟骨内固定拆除手术费________元（￥：_________________元）。

3、申请被申请人支付__________因工伤事故住院期间__________天和出院后__________天专人护理（共________天_____元）费用________________元整（￥：_________________元）。

4、申请被申请人支付__________因工伤事故休息治疗期限__________个月工资（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。

5、申请被申请人支付__________因工伤事故营养补助费________元（￥：_________________元）。

申请被申请人合计支付__________因工伤事故总费用__________________元（￥：_________________元）。

事实和理由：________________________________________________

申请人：________________

___________年_______月_____日