赔偿申请书11篇。

申请书的使用范围广泛，遍及在我们日常生活中。按照平时学习工作的要求，人们经常会遇到申请书的撰写，申请书对我们的生活有着重要的意义，那么申请书我们究竟该如何才能写好它呢？为了让您在使用时更加简单方便，下面是小编整理的赔偿申请书11篇，供您参考，希望能够帮助到大家。

赔偿申请书【篇1】

申请人：【何建新】男，43岁，系宁夏回族自治区吴忠市福安公交公司驾驶员现住吴忠市利通区金花园A区东18号楼2单元251号

赔偿人 ：【张晓力】男，32岁系宁夏回族自治区吴忠市利通区板桥乡任桥村1队

一、具体要求

申请人；【何建新】，在上班期间遭到被赔偿人，【张晓力】无辜殴打直接造成申请人身体多部位受伤的严重后果至今无法上班根据治安管理处罚条列_第二十二条

（一）条只规定 进行处罚另外赔偿因殴打至伤申请人何建新的医药费误工费精神损失费交通费共计5000元

二、本案事实

2013年8月17日下午5.30分，申请人【何建新】驾驶35路公交车抵达工业园区终点站，下车后座在路边人行道上休息就在这时34路公交车也进站停在了我的对面这时我发现34路驾驶员石建林离开驾驶座位在对一个乘客指手画脚好像在说啥 那个乘客也没反应【注意次乘客没穿上衣光头只穿一条裤子】公司规定赤身裸背的乘客禁止上车心里想不会是他的朋友吧这时石建林下车我就问了一句 是你家亲戚，就在我们说话时，不知赔偿人【张晓力】啥时下了车，在我没有防被的情况下，一个左

勾拳把我从人行道上打趴道了非机动车道上当时就被打蒙了我爬起来就问你打我咋了别又时一右拳打在我的左脸，我在次倒地，这时我就听道公司保洁喊，何师傅，你的耳朵扯了，我转脸以看我的工作服右肩一被鲜血染了，我就冲了上去抓赔偿人，可他向西逃窜跳进污水沟跑了。

三、请求赔偿的理由

1、申请人在上班期间于赔偿人俗不相识，无冤无仇，无辜遭到暴打后被紧急送到市医院，经检查脑部震当，右耳朵轮廓撕裂，【缝和20针】听力渐失，左脸肿大，双腿膝关节擦伤肿大，行走困难的实事。

2、本着以人为本，对社会负责，集体负责，对乘客人生安全负责的态度，客观上是我受伤，主观上是对社会的不满，出手之重，不是拿几个钱的问题，而是对公共安全，弱势群体的严重挑衅，假如暴力当天要是在正常行驶的公交车上发生，列如[河南安阳公交车8.19杀人案]等其后果可想而知。

综上所述，希望公安机关，还我一个被打的真相，严惩施暴人员，捏掉他的嚣张气焰，保护我们弱势群体的合法权益。

赔偿申请人：何建新

2013年8月17日

赔偿申请书【篇2】

赔偿请求人：马建明，男，原上海经济报社记者、投诉部主任兼法律顾问。373939.cOm

被请求赔偿义务机关：一、上海市公安局黄浦分局;二、上海市黄浦区人民检察院。

赔偿请求人马建明因举报原上海经济报总编辑俞远明的违法乱纪事实遭诬告陷害，两赔偿义务机关轻信俞远明的诬告，对没有任何犯罪事实的赔偿请求人，以所谓“损害商业信誉罪”的“罪名”拘传1天、羁押401天，造成赔偿请求人人身和财产严重损害，特依法申请国家赔偿。

申请赔偿具体要求：

1、因冤假错案造成赔偿请求人名誉权和荣誉权严重损害，由两赔偿义务机关在侵权行为影响的范围内为赔偿请求人消除影响，恢复名誉，赔礼道歉;

2、因冤假错案造成赔偿请求人丧失与上海经济报社劳动争议诉讼时效，由赔偿义务机关承担相关善后工作责任;

3、赔偿因侵犯人身自由402天的赔偿金39663.61元(赔偿依据、计算方式及相关证据另呈，下同);

4、赔偿因身体伤害和误工减少的收入198318.05元;

5、赔偿因身体受到伤害的医疗费(正在治疗中，费用按实结算);

6、赔偿因冤案聘请律师发生的律师费34000元(尚不包括申请赔偿案如需继续聘请律师发生的费用);

7、赔偿因冤案造成的财产直接损失5804.61元(尚不包括申请赔偿案发生的直接经济损失);

8、赔偿精神损失费50000元。

事实和理由：

赔偿请求人原系上海经济报社的资深记者，1971年参加工作，1984年11月，作为参加上海经济报创刊的首批记者经商调进报社工作。1987年，赔偿请求人为揭露官僚主义造成国家财产的重大损失，撰写并顶住来自各方的重重阻力发表了新闻调查《谁之过?!》一文，引起全国新闻界的轰动，被舆论称之谓“《谁之过》**”。该报道曾惊动了中纪委、国家监察部、国家审计署，最终使渎职者受到查处。历时5年的“《谁之过》**”，使赔偿请求人成为上海新闻界以“敢于碰硬”而著称的新闻记者(详见当年《民主与法制》、《新闻记者》、《中国记者》、《解放日报》等多家报刊关于“《谁之过》**”的报道)。

作为上海经济报社的主要骨干记者，赔偿请求人在新闻从业的近中，多次被报社指派参加采访党和国家领导人和外国元首来沪的新闻报道工作，并经常参与各种重大新闻事件的采访报道活动。，曾作为报社特派记者，前往九江抗洪第一线，参加九江抗洪的重大新闻报道……赔偿请求人的工作业绩一直得到报社的肯定，历任摄影记者、记者、编辑、总编办公室副主任、投诉部主任、365天天投诉热线接待中心主任等职务，19起还兼任报社的法律顾问，负责处理报社的日常法律事务。

赔偿请求人的工作业绩也得到了社会的肯定，曾先后担任过语文报特约记者、江南晚报特约记者、买卖世界杂志特约记者、中国经济新闻研究所办公室主任、中国少年新闻学院上海分院特聘讲师、企业文化与经济杂志社秘书长、上海市室内装饰行业协会顾问、上海石油集团特约监督员、上海宝山巴士公司特约监理员等众多的社会职务，并经常受上海人民广播电台《法庭内外》节目组邀请，到电台担任直播嘉宾，为听众提供法律咨询……

赔偿请求人的上述工作经历和社会经历足以证明自己的清白。然而，赔偿请求人却因揭露和举报时任上海经济报总编辑俞远明等人的腐败行为遭到诬告陷害。

俞远明曾任新闻报总编辑，因严重违反新闻纪律、大搞有偿新闻，受到市委宣传部撤职查处，并被调离新闻岗位。9月，他通过非正常途径，来到上海经济报任总编辑。但他一上任，又重新推行他过去那套出卖版面、搞有偿新闻的错误做法，致使上海经济报办报质量下降，发行量跌到历史最低水平，仅1万多份。而国家新闻出版总署明确规定，公开发行的报纸发行量不得低于2万份，否则一律停办。一份好端端的报纸，被俞远明搞到面临停办的困境，赔偿请求人和报社的一批老职工(指在本报社工作10年以上的)看在眼里、急在心上，觉得有必要向上级反映真实情况。从下半年开始，我们先后以《谁来救上海经济报?——对上海经济报真实现状的情况反映》、《俞远明要把上海经济报引向何处?——对上海经济报总编辑俞远明严重违反新闻纪律的举报》等题，向有关主管部门上海市经委、上海市委宣传部、上海市新闻出版局、上海市工商行政管理局以及中共中央宣传部、国家新闻出版总署、国家工商行政管理总局等单位反映情况(详见已向公安、检察机关提供的举报信复印件)。我们的举报，引起了上级的重视，并派人进行了调查(调查情况详见《关于举报上海经济报情况的核查报告》)。

俞远明面对举报进行疯狂的报复，所有举报人凡署名的均遭到打击迫害。赔偿请求人作为举报的发起人之一，更是遭到骇人听闻的重重迫害，先是被俞远明非法辞退，正当赔偿请求人运用法律手段维护自己的权利时，俞远明竟捏造材料向公安机关诬告赔偿请求人“损害商业信誉”，企图借公、检、法之手，达到报复陷害举报人的目的。

遗憾的是，两赔偿义务机关竟先后轻信俞远明的诬告，采用俞远明捏造的材料作为“立案”的依据，制造了所谓的“上海第一例损害商业信誉罪案”，而实际上却是一起诬告陷害举报人的冤假错案。

第一赔偿义务机关先于年12月3日对赔偿请求人错误“拘传”1天，并对赔偿请求人的住宅进行“抄家”，还扣押了赔偿请求人的合法财产。接着，第一赔偿义务机关又在毫无犯罪事实和证据的情况下，于3月15日对赔偿请求人错误实行“刑事拘留”。

此后，第二赔偿义务机关更在没有确凿犯罪事实和证据的情况下，于同年3月25日错误批准“逮捕”赔偿请求人。尤其严重的是，第二赔偿义务机关不顾赔偿请求人及律师提供的无罪申辩和证据，在本案经过两次退回第一赔偿义务机关“补充侦查”后仍没有任何犯罪事实和证据的情况下，又于2011月12日对赔偿请求人错误进行“起诉”。更为离奇的是，本案在开庭审理时，第二赔偿义务机关却拿不出任何事实和证据能够证明赔偿请求人有罪。于是，又先后于年12月24日和3月30日两次向法院要求“退回补充侦查”，致使在事实已经证明赔偿请求人无罪的情况下，仍被一再延期羁押。直至《刑事诉讼法》规定的程序全部“走完走绝”，黄浦区人民法院即将宣告赔偿请求人无罪时，第二赔偿义务机关才不得不于204月14日向黄浦区人民法院提出“决定撤回起诉”，“原沪黄检刑诉(2004)223号起诉书即行作废，”要求法院“予以注销”。年4月15日，黄浦区人民法院作出裁定：准许第二赔偿义务机关撤诉(详见黄浦区人民法院(2004)黄刑初字第555号《刑事裁定书》)。按照法律规定，既然本案已经撤诉，两赔偿义务机关应当在24小时内释放赔偿请求人。但两赔偿义务机关却仍继续无故拖延，一直拖到4天后的4月19日，才将赔偿请求人“释放”，而且竟然没有履行任何法律手续。至此，无罪的赔偿请求人已被无辜羁押达401天。

一个揭露腐败行为的举报人，在没有任何犯罪事实和证据的情况下，竟被长期羁押达401天之久。这样严重侵害公民人权的事实，竟然发生在以法制化的国际大都市著称的大上海，发生在新修订的《宪法》规定了国家保障公民的人权之后，发生在国家倡导建立“和谐社会”之际，着实令人震惊……此事已经引起了社会各界的强烈关注。而401天的冤狱，更使赔偿请求人身心受到极大的摧残，造成了极为严重的后果——阳光、空气和水，是人类生存的最基本条件。但赔偿请求人在被羁押的401天中，终年晒不到阳光;10多平方米的监室里日常关押20个人左右，最多时竟达27个人，晚上睡在地板上连平卧的位子都没有，只要起来上厕后就再也没有睡下去的地方，室内空气混浊可想而知;每天吃的热水是用铅桶装来的，当然难以保证清洁;洗漱用水一年四季哪怕再寒冷的冬天都是冷水(只有在春节唯一发过一次热水，可以洗一下热水澡);夏天哪怕39度以上的高温天，监室连电扇都没有……

在这样的生存环境中，年过5旬并患有高血压、糖尿病、心脏病、颈椎炎等多种疾病的赔偿请求人有病得不到合理有效的医疗，尤其是患糖尿病得不到日常必须的控制饮食治疗，身体健康每况愈下。由于监室内病菌交叉感染，赔偿请求人还几次受交叉感染患上疥疮、浓疱疮、湿疹等传染性皮肤病……

冤狱造成的精神上的迫害，更使赔偿请求人整夜失眠，患上严重的神经衰弱症;原先的一头乌发变成满头灰白;体重从80公斤下降至65公斤……现在，赔偿请求人虽已获释，并且经过一个月的休养，但冤狱造成的精神摧残和伤害却远未结束，至今，赔偿请求人仍常常彻夜难眠，更多的是半夜从恶梦中惊醒，再也难以入睡……

冤狱更对赔偿请求人的事业造成极大损害。2004年，是赔偿请求人新闻从业20周年的日子，赔偿请求人本已准备与中国经济新闻研究所等单位合作，于当年举办“马建明新闻从业20周年暨新闻作品研讨会”的纪念活动，并准备将20年的新闻作品汇集起来，出版一本《谁之过?!——马建明新闻作品集》，但冤狱使这一计划夭折，造成难以弥补的损失;冤狱还造成赔偿请求人与上海经济报社的劳动争议纠纷(即被俞远明非法辞退一案)丧失了诉讼时效，已产生严重的法律后果;同时，冤狱还使赔偿请求的个人信用体系和名誉权受到严重的损害，水、电、煤和通讯等交费因冤狱造成拖欠并为此赔付迟纳金……

冤狱不仅给赔偿请求人本人造成极大的伤害，也给赔偿请求人全家带来难以估量的伤害。赔偿请求人的父母都已是年愈古稀并患有高血压、心脏病等疾病的老人，本在无锡乡下安度晚年，得悉儿子被“刑事拘留”、被“逮捕”的消息后，几次昏厥过去，至今心灵留下难以弥补的创伤;赔偿请求人的妻子，更承受了冤狱给家庭带来的巨大灾难，身心遭到严重伤害，一年多就变老了许多;赔偿请求人的儿子，是上海建平实验学校初三的学生，学习成绩一直在班级中名列前茅，完全可以直升考进建平中学，但冤狱带给他的伤害造成他中考失常，至今进不了重点中学……

综上所述，冤狱对赔偿请求人及其家庭带来了难以弥补的伤害，而所有的伤害完全是由两赔偿义务机关违法行使职权造成的，两赔偿义务机关理应依法履行赔偿义务。为此，赔偿请求人根据《国家赔偿法》第六条第一款，第十条，第十一条，第十五条第(一)、(二)项，第十九条第一、二、三款，第二十六条，第二十七条第(一)项，第三十条等条款的规定，依法提出赔偿申请，请赔偿义务机关在法定的期限内作出赔偿。

赔偿申请书【篇3】

申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.

事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.

发生工亡事故赔偿金有以下三个赔偿项目：丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金。

《工伤保险条例》第三十九条：丧葬补助金为6个月统筹地区上年度职工月平均工资。

注：该标准一般可以在网上查询，当地人社部门也可以查询，统筹地区一般以地级市为单位。

公式：丧葬补助金=6个月×统筹地区上年度职工月平均工资。

供养亲属抚恤金是指，职工因工死亡的、伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的、以及一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，按照职工本人工资的一定比例发给由该职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属的维持基本生活等费用的补偿。职工因工死亡，使得由其提供主要生活来源、无劳动能力的亲属丧失了生活来源，基本生活难以维系，造成这种状况的直接原因就是工伤事故，因此其直系亲属应当得到赔偿。

根据我国原劳动保障部实施的《因工死亡职工供养亲属范围规定》第二条规定，因工死亡职工供养亲属范围包括职工的配偶、子女、父 母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。其中子女包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女，还包括遗腹子女; 父母包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母;兄弟姐妹包括同父母兄弟姐妹、同父异母或同母异父兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系继兄弟姐妹。

依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并有下列情形之一的，可按规定申请供养亲属抚恤金：

1、完全丧失劳动能力的;

2、工亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁的;

3、工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的;

4、工亡职工子女未满18周岁的;

5、工亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满60周岁，祖母、外祖母年满55周岁的;

6、工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满18周岁的;

7、工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满18周岁的。

领取抚恤金人员有下列情形之一的，停止享受抚恤金待遇：

1、年满18周岁且未完全丧失劳动能力的;

2、就业或参军的;

3、工亡职工配偶再婚的;

4、被他人或组织收养的;

5、死亡的。

领取抚恤金的人员，在被判刑收监执行期间，停止享受抚恤金待遇。刑满释放仍符合领取抚恤金资格的，按规定的标准享受抚恤金。

1、配偶每月可获得职工本人工资的40%，其条件是配偶依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源，并且完全丧失劳动能力，或者工伤死亡职工配偶男年满60周岁、女年满55周岁。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×40%

2、其他亲属每人每月可获得职工本人工资的30%，其他亲属，指的是工伤死亡职工亲属中除配偶之外的子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹等人。

公式：供养亲属抚恤金赔偿金额=工伤死亡职工本人工资(元/月)×30%

3、孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。

需要注意的是，如果工伤死亡职工有多个亲属皆有资格申请供养亲属抚恤金，则核定的.各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资，多出的部分不予计算。

在我国目前的劳动保障领域没有专门出台计算工亡时限的法律法规，在司法实践中一般是参照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第28条：被扶养人生活费根据扶养人丧失劳动能力程度，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁;被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年;七十五周岁以上的，按五年计算(80预期寿命)。例如：

1、甲10周岁，他父亲或母亲一方因工死亡，月平工资为元/月，他能得到其父或母工亡供养亲属抚恤金为2000元/月×30%×12个月×8年=57600元

2、若甲50周岁，无劳动能力，其丈夫工亡，她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为，

3、若甲65周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为

4、若若甲76周岁，无劳动能力，其丈夫死亡她能得到的供养亲属抚恤金年限实际为5年

标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

全国统一为67.232万元。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其近亲属享受上述三种待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属不可以享受一次性工亡补助金。

赔偿申请书【篇4】

_______：

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的`刑事责任。

此致

________________

受害人：________________

________年________月________日

赔偿申请书【篇5】

致惠州市人民中心医院社工部、医患关系处理办公室相关领导：

你们好!

申请人：向明远，男 、汉族 、现年37岁，小学文化程度，重庆市潼南县人，以前供职于沥林镇恒益五金制品厂，从事操作冲压与切割机开料工作，在入职前，顺利通过惠州市职业病防治院接受各项体检。

20**年12月6日，我受公司管理人员指派进行五金切割工作，由于施工时所产生的剧烈震动和尖锐的噪音共同导致我听力受损，之后病情日益加剧。

12月15日，我在厂方所委派人员的陪同下，到惠州市职业病防治院接受检查，16日院方出示了检查结果：

1)语频有频率纯音气导听阈>25DBHL;

2)较好耳语频平均听阈>40DBHL;

3)高频平均听阈≥40DBHL;

为进一步明确诊断，院方建议：脱离噪音环境一周后再到该院职业监护科复查。

12月19日，我去惠州协和医院做进一步检查，电子耳镜检查结果为：1)左耳鼓膜稍凹陷，表面可见盯少许聍;2)右耳鼓膜凹陷，透过鼓膜可见中耳腔内有水性分泌物。

医学影像中心双侧乳突CT平扫描结果为：薄层高分辨率颞骨扫描示双侧乳突气房密度增高，粘膜增厚;中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，听小骨结果大致正常，未见骨质破坏，鼓窦入口及乳突气房骨质结构未见明显异常，诊断意见为：双侧慢性中耳乳突炎。

12月23日，我在厂方所委派人员的陪同下再次到惠州市职业病防治院接受检查，28日院方出示了检查结果：

1)语频有频率纯音气导听阈>25DBHL;

2)较好耳语频平均听阈>40DBHL;

3)高频平均听阈≥40DBHL;

1月22日，厂方负责人卢晓容陪同我到惠州市中心人民医院耳科做进一步检查，主治医生徐志坚(耳科医生，现调到了贵院科技大楼五楼鼻咽喉专科)无端怀疑我因患有鼻咽癌而导致的听力受损，于是作了电子鼻咽喉镜检查，并在毫无麻醉效果下鼻腔强制性取样新生物四件，导致大量的血液流失，当时给我所带来的痛苦是不言而喻的。

1月 26日，鼻咽部新生物化验结果为粘膜慢性炎，并非主治医生所怀疑的鼻咽癌。

2月3日，厂方负责人卢晓容带我到惠州市中心人民医院耳科治疗，主治医生徐志坚在无任何麻醉效果下给我做了耳膜穿孔注射，当时肉体上的痛苦是可想而知的，尔后给我配了一个星期的口服西药处方：血塞痛胶囊、复方头孢克洛胶囊和甲钴胺分散片。

晚上十点钟左右，我服用医生配制的药物，大约五分钟后，出现了恶心、呕吐、四肢无力、脸色苍白、呼吸急促、恶寒冷的不良症状，厂方急送沥林镇医院，后急转惠州协和医院进行抢救，入院时医生初步诊断为药物过敏和双耳中耳炎，后经医院多方面检查，判定结果为：

1)药物过敏;

2)十二指肠球炎;

3)慢性浅表性胃炎伴糜烂、肠化;

4)胃窦溃疡(A1);

5)左肾囊肿;

6)混合性高脂血症;

7)双耳神经性耳炎;

8)右耳混合性耳鸣。

2月12日下午，因厂方拒绝延续支付医疗费用而被强制性出院。

由于该次药物过敏，导致我器官组织损伤而部分功能障碍，至今每日摄食量极少，营养严重不足，且昼夜不能自然睡眠，必须服用安定才能勉强睡眠，身体状况每况愈下，我作为家庭的唯一支柱，上有年过七旬的双亲，下有年幼的子女，如此等情形不能得到有效的截止，精神上所受到的创伤是可想而知的。

《医疗事故处理条例》第十一条明确规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的.病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，应当避免对患者产生不利后果。

而主治医生徐志坚当时并未按照规定向我告知道服用该药品可能存在的风险，也未能避免对我产生不利后果，从他与公司负责人卢晓蓉的交谈中能感知到他们之间有某些潜规则的存在，个人认为该次医疗事故的发生并非偶然，具备由主治医生徐志坚主导而潜意识制造的可能性，我对主治医生徐志坚的职业道德和社会公德表示质疑，在进行特殊检查之前没有征询患者意见，他违背了《医疗机构管理条例》第三十三条规定。

他没有根据患者的实际病情和医疗机构应当运用的医学原理和技术方法，也没有按照医疗常规向患者提供具体医疗处置方式和服务，未尽到勤勉谨慎的注意义务，而是采用非常规的方法(鼻腔取新生物)，以致对患者造成了非医疗必须的损伤后果，臆想颠覆病因事实，以达到帮助厂方规避为受到职业伤害的员工提供医疗的法律责任。

根据我所受到的损伤，依照《医疗事故处理条例》第四条，可以判定为三级甲等医疗事故;

依照《医疗事故处理条例》第五十条相关规定，我向贵院提出以下几个方面的赔偿：

1)：误工费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，每月以惠州市城镇居民的年平均收入21278元/12月为基数计算。

2)：车旅费：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所产生的车费和住宿费，以惠州市公务员出差标准及有效票据为准。

3)：生活补助：自向贵院提出申请之日起，截止获取赔偿之日，因参与赔偿活动所必须的生活费用，以惠州市公务员出差标准为基数。

4)：残疾生活补助费：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市20城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x20年x50%=212780元。

5)：精神损伤抚慰金：按照医疗伤残三级甲等(既六级伤残)赔偿标准，以惠州市年城镇居民平均收入21278为基数，医院应当赔偿生活补助费：21278元/年x3年=63834元。

6)：对主治医生徐志坚违背了医疗《机构管理条例》第三十三条以及《合同法》第一百二十二条，做出严肃的行政或纪律处分。

望贵院的社工部及其医患关系处理办公室相关领导能积极正面、及时有效地予以处理，谢谢!

赔偿申请书【篇6】

申请人：王玉英，女，39岁，住北京市丰台区方庄东路北汽大院，电话：***

申请事项：

要求家乡小菜馆赔偿：误工费4000元、护理费800元、后续治疗费5000元、营养费720元、精神损失费10000元、交通费500元、孩子营养费加精神损失费12000元、财产损失费2200元、合计： 35220元

事实与理由：

2012年4月22日，申请人和杨泽美、杨泽微、张小燕四个人到位于朝阳区引马井44号家乡小菜馆吃饭，当时其中一人晕倒，马上送往丰台东方医院，申请人在医院倒下，经医院诊断为亚硝酸盐食物中毒，为此申请人花费人民币若干元，为赔偿问题与该餐馆发生纠纷，请求消协给予解决赔偿问题，谢谢！

申请人：

2012年月日

赔偿申请书【篇7】

3月至6月原告陈某、洪某之六子陈小某连续在厦门市某饲料有限公司工作。206月25日陈小某回家后出现发热、怕冷，遂请漳浦县杜浔镇路边卫生所(负责人被告何某章，下简称卫生所)医生被告何某到家诊治，被告何某以其患的是“伤寒”病打针、输液共三天，并给口服氯霉素糖衣片。6月30日下午及7月3日、7月7日，何某继续给患者输葡萄糖液、 氯化钠加氯霉素。7月11日何某改用“先锋”再输一次。7月12日上午，患者被送漳浦县杜浔中心卫生院(下简称卫生院)住院治疗，诊断为1、伤寒可 能;2、其他待除。并为患者使用氯霉素药物，后建议转市级医院治疗。7月15日，患者转漳州175医院治疗。诊断为：1、骨髓抑制;2、继发性感染;3、 电解质紊乱;4、急性上消化道出血;5、呼吸性碱中毒。住院8天后转漳州市医院治疗，诊断结论与175医院基本一致。经专家会诊、检查、抢救，患者因骨髓 抑制、继发感染等于7月24日医治无效死亡，共计花去医疗费人民币15918.72元。原告夫妻共生育八个子女，均已成年。经委托厦门市医学会进行技术鉴 定，结论为本案病例属于一级甲等医疗事故，卫生所、卫生院共同承担次要责任。为此，原告诉请判令被告何某、何某章、卫生所、卫生院共同赔偿原告医疗费 15918.72元，死亡赔偿金275065.6元，丧葬费9659元，被抚养人生活费117335元，护理费5400元，交通费元，住宿费 1500元，误工费9204元，住院伙食补助费2160元，营养费5000元，精神抚慰金100000元，合计人民币445463.72元。

[案情分析]

本案一、二审认定事实一样，但判决结果却截然不同，究其原因是对如何适用法律的理解不一致造成的。医疗损害赔偿案件专业性较强，审理好本案必须正确界定以下三个法律问题：1、医疗事故的构成要件;2、本案的法律适用问题;3、共同侵权人的责任承担问题。

9月1日国务院公布的《条例》第二条规定：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、 部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。” 据此，医疗事故的构成要件应包括：(一)主体是医疗机构及其医务人员。这里所说的“医疗 机构”是指取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员，如医师和护士等，他们必须在医疗机构 执业。(二)造成患者人身损害的事实。(三)行为的违法性。这里所指的是导致医疗事故发生的直接原因是因为医疗机构和医务人员违反医疗卫生管理法律、行政 法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，其行为违法。(四)医院的过失行为与患者人身损害存在因果关系。(五)主观上存在过失。医疗机构及其医务人员在对患 者治疗过程中，主观上要存在过失行为，而非故意。本案事实符合上述医疗事故的构成要件，属医疗事故损害赔偿纠纷。

国务院《条例》和最高院的《通知》相继出台后，医务界、法学理论界以及审判实务界对医疗损害赔偿纠纷案件的适用法律问题一直争论不休。对医疗损害赔偿纠 纷究竟应该适用《民法通则》还是《条例》，有观点认为，按照特别法优于普通法这一基本的司法的原则，应优先适用《条例》，因为《民法通则》属于普通法， 《条例》属于特别法，特别法应该优于普通法而优先适用;另有观点认为，按照法律的高阶位优先适用的原则，《民法通则》属于上位法，《条例》属于下位法，当 上位法和下位法的法律规定不一致的时候，应优先适用上位法即《民法通则》及《解释》;还有观点认为，按照《条例》第四十九条二款“不属于医疗事故的，医疗 机构不承担赔偿责任”的规定，当然不能再适用《民法通则》和《解释》。又有观点认为，《民法通则》的法律效力高于《条例》，且《民法通则》与《条例》也不 是基本法与特别法的关系，从有利于实现当事人的合法权益最大化出发，应按《民法通则》和《解释》的规定进行处理，这也是以人为本司法理念的体现和对人的健 康、生命的尊重。上述争论，使法官在司法实务中无所适从。

笔者认为，《条例》是国务院针对特定领域制定的专业性很强的行政法规，对法院审理此类案件具有当然的法律效力。《条例》第三条规定“条例实施后，人民法 院审理因医疗事故引起的医疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九至第五十二条的规定办理。”1月6日最高人民法院颁 布的《关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》规定“条例施行后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例 的有关规定办理;因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定。”上述通知第三条规定“条例实施后，人民法院审理因医疗事故引起的医 疗赔偿纠纷民事案件，在确定医疗事故赔偿责任时，参照条例第四十九条、第五十条、第五十一条和第五十二条的规定办理。”因此，在处理医疗事故引起的医疗赔 偿纠纷案件时必须严格按照《条例》的规定适用法律，而不能适用《民法通则》和《解释》，只有不构成医疗事故的其他医疗纠纷的人身损害赔偿案件，才能适用 《民法通则》和《解释》的规定处理。本案属医疗事故引起的人身损害赔偿案件，应适用《条例》的规定处理。

共同侵权行为可分为意思联络的共同侵权行为和无意思联络的共同侵权行为，本案即属于无意思联络的共同侵权行为。构成共同侵权，数个加害人均需要有过错， 或者为故意或者为过失，但是无须共同的故意或者意思上的联络;共同侵权行为，以各个侵权行为所引起的结果，有客观的关连共同即可，各行为人间的意思联络非 成立要件。对共同侵权人的侵权行为，如果能区分其责任大小，则可以根据其过错或者过失承担区别责任，若无法区分，则应由共同侵权人承担共同赔偿责任。英美 法系国家侵权行为法也认为，各自独立的行为结合在一起而造成他人损害，从而对受害人负有连带责任的人，是共同侵权人。共同侵权人中的每一个人都有义务向被 害人支付赔偿金。如《美国侵权行为法重述(第二次)》第875条规定：“两人或多人之每一人的侵权行为系受侵害人之单一且不可分之法律原因者，每一人均须 对受害人就全部伤害负责任。” 最高人民法院《解释》将二人以上既没有共同故意也没有共同过失但行为直接结合造成同一个损害结果的，也认为是共同侵权行 为，应当承担连带责任。《民法通则》第130条也规定：“二人以上共同实施侵权行为，造成他人损害的，应当承担连带责任。”上述条文的内容，就是包括主观 的共同侵权和客观的共同侵权，并不是只有共同过错才构成共同侵权。共同的行为造成一个结果，原因行为和损害结果不可分的，同样可以认定为共同侵权行为，同 样要承担连带责任。本案中，卫生所、卫生院在对患者进行治疗的过程中均存在不同的过错行为，尽管双方的过错行为分别实施，在主观上并无意思联络，但客观上 双方的过错行为紧密结合，均与本案损害结果的发生存在因果关系，且难以区分过错责任孰大孰小，因此，应认定为无意思联络的共同侵权。综上，一、二审法院均判令卫生院、卫生所共同承担赔偿责任是正确的。

[案情结果]

漳浦县人民法院经审理认为：卫生所对患者的诊疗存在诊断行为不规范，导致治疗错误;卫生院对患者的诊疗存在病史采集记录不规范、不详细，病情分析不详细，导致诊疗失误。上述两家医疗机构的医疗过错行为与患者的死亡存在一定的因果关系。厦门市医学会作出的鉴定结论认为卫生所、卫生院共同承担次要责任是正 确的，应作为本案定案依据。卫生所、卫生院应对原告的合理损失合计人民币402672元承担30%的赔偿责任。被告何某、何某章是卫生所的医生，在执业 期间履行卫生所职务，所产生的法律后果应由卫生所承担，故原告请求被告何某、何某章承担赔偿责任无法律依据，不予支持。据此，依照《中华人民共和国民法 通则》第一百一十九条、《医疗事故处理条例》(下称《条例》)第四十九至第五十二条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》 (下称《解释》)第十七条、第二十九条的规定，作出如下判决：

一、被告卫生所、卫生院应在本判决生效后十五日内共同赔偿原告因陈小某死亡造成的各项经济损失人民币402672元的30%即120801元;

二、驳回原告的其他诉讼请求。

一审宣判后，卫生所、卫生院不服均向漳州市中级人民法院提起上诉。

漳州市中级人民法院经审理认为：本案被上诉人是以医疗事故损害赔偿为诉因提起诉讼，且事故已经厦门市医疗学会鉴定为医疗事故，各方当事人对此也没有争 议，根据《最高人民法院关于参照审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第(一)项的规定，应参照《条例》的规定审理。原审 确定本案的赔偿责任既适用上述通知的规定，又同时适用《民法通则》及《解释》的规定，没有正确区分上述法律依据所调整的不同对象，适用法律错误，予以纠 正。根据《条例》的规定，死亡赔偿金并不是法定的赔偿项目，原审将其列为赔偿项目，缺乏法律依据，本院予以纠正，该部分费用应扣除。综上，上诉人关于原审 判决将死亡赔偿金列为赔偿项目不当的主张本院予以采纳。考虑到原审存在适用法律错误的情况，本院予以全案审查。根据《条例》的有关规定，对各赔偿项目的数 额调整如下：医疗费15918.72元，误工费1269.6元，护理费2539.2元，住院伙食补助费180元，交通费1000元，被扶养人生活补助费 12150元，精神抚慰金58846.26元，丧葬费9659元，处理丧事误工费634.8元，合计102197.58元。卫生所、卫生院在对患者进行治 疗的过程中均存在不同的过错行为，尽管双方的过错行为分别实施，在主观上并无意思联络，但客观上双方的过错行为紧密结合，均与本案损害结果的发生存在因果 关系，难以区分过错责任孰大孰小，原审认定双方构成共同侵权，应承担共同赔偿责任并无不当。故卫生院关于原审未区分其与卫生所的各自责任，按共同赔偿处理 明显不当的理由不能成立，不予采纳。在医疗事故损害赔偿案件中，作为患者一方并没有过错，原审认定陈某、洪某自负主要责任缺乏事实依据，同时考虑到患 者的原发疾病对于本案损害结果也有一定的原因力。故本院对双方责任承担予以纠正，由上诉人共同承担70%的赔偿责任。综上，上诉人的上诉理由部分可以成 立，其上诉请求部分予以采纳;原审适用法律错误，且部分缺乏事实依据，予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项的规 定，改判如下：

一、维持浦民初字第406号民事判决第(二)项;

二、变更(2007)浦民初字第406号民事判决第一项为：“上诉人应在本判决生效后十五日内共同赔偿被上诉人因死亡造成的各项经济损失71538.3元。”

赔偿申请书【篇8】

1、申请书供赔偿请求人向人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定时用，用A4纸打印或书写;有电子文本的，在起诉时一并提供;

2、赔偿申请人，要写明姓名、性别、有效身份证件号码、民族、工作单位、职务、住址、送达地址、联系电话等信息。赔偿请求人是法人或其他组织的，要写明其名称、住所地及法定代表人或负责人的姓名、职务、联系电话等信息。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、工作单位、职务、住址、联系电话等信息;

3、赔偿义务机关，要写明义务机关的名称、住所地，法定代表人姓名、职务等信息;

4、赔偿请求人依法应向复议机关申请复议的，应当写明复议机关的决定内容或逾期不作出决定的情形。

5、案由和赔偿的具体请求, 要写明申请国家赔偿的.案由、赔偿的具体要求;

6、事实与理由，要写明赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿申请人合法权益损害的事实和根据;已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据;根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由;

7、附件，有关法律文书及证明材料目录，根据具体情况分别列项标注，附件目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

赔偿申请书【篇9】

申请人：_________________，性别_________________、民族_________________、出生_________________年_________________月_________________日，身份证上的地址_________________、身份证号_________________。

被申请人：_________________

法人代表：_______________

联系电话：_________________（公司办公室负责与你协商人的电话）

案由：劳动争议纠纷

仲裁请求：

分成几大项，将你要求公司支付的赔偿一项项列出来，比如，

1、先要解除劳动关系；

2、一次性伤残补助金；

3、一次性就业补助金；

4、一次性医疗补助金；

5、工伤期间的待遇；

6、垫付的医疗费等等。

事实与理由：

（如实陈述从什么时间应聘到公司，什么时间发生工伤事故，怎么发生的，什么时候做的认定、什么时候鉴定伤残的、几级等等）

最后是现申请人就上述工伤待遇问题无法与被协商人达成一致，为此，根据《工伤保险条例》及相关法律法规之规定，特向贵委员会申请仲裁，希望能依法裁决。

此致

_________________劳动人事争议仲裁委员会

申请人：________________

申请日期：_________________

赔偿申请书【篇10】

申请人：________，女，汉族，________年____月____日生，住________。

被申请人：________，男，________车辆所有人，住________号。

请求对车牌号为________的车辆依法采取财产保全措施，予以查封、扣押。保全额为70000元（大写柒万元整）。

________年____月____日，书生驾驶被申请人所有的________机动车行至________路口处时与申请人发生交通事故，申请人受伤住院治疗，因发生交通事故造成的损失申请人需依法索赔，为防止被申请人逃避债务，保障申请人的权利在判决后得到实现，现根据民事诉讼法相关规定，申请人特向贵院提出申请，请立即查封被申请人上列财产。

赔偿申请书【篇11】

申请人：**，男，汉族，初中文化，1970年4月 工作单位：**

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：

6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22日被**市人力资源和社会保障局会认定为工伤（*人工认字〔20xx〕第40731号）。20xx年10月28日经**市劳动能力鉴定委员会鉴定为*（曲人鉴委字〔20xx〕第1046号）。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

附件：

1、《工伤认定通知书》复印件一份；

2、《曲靖市劳动能力等级鉴定通知书》一份；

3、劳动能力鉴定费用发票复印件一份；

4、《工伤赔偿仲裁申请书》两份。